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南京美国死亡证明(火葬)翻译

 爱荷华州

重要记录证明

爱荷华州

爱荷华公共卫生部

出生号码:无                        死亡证明                  114-2016-027273

死者信息

姓名:xxx                                     文件签发日期:20161220

                                        社会保障号码:106-77-7688

出生地:中国                             性别:男

参军:无                                 出生日期:19491126   67

            名字(婚前)

死者姓:x                               国籍:中国

父亲姓名:xxx                         婚姻状态:已婚

母亲姓名:xxx                         配偶:xxx

住址:美国爱荷华州埃姆斯市克莱顿大街252750010    所住郡:斯托里

                                                    死亡郡:斯托里

报告人姓名:xxxxx   报告人住址:美国爱荷华州埃姆斯市克莱顿大街252750010

报告人关系:女儿

死亡日期/时间:2016125 下午04:20(实际)

死亡地点:爱荷华州埃姆斯市达科他大街南400Mary Greeley疗养所

联系医生:无

死亡原因

                                                    间隔        单位

死亡直接原因:急性呼吸衰竭                          6            

原因:恶性肿瘤性胸腔积液                            8            

原因:右肺腺癌                                      8            

潜在原因:

其它重要情况:骨转移

死亡状态:自然                        吸烟导致死亡:否

验尸:无

伤痕:无

证明人:Larry Arlin Otteman 医学博士 证明人地址:爱荷华州埃姆斯市达夫路1215号,50010

证明时间:2016126

处置

火葬场:爱荷华州埃姆斯市亚当姆斯火葬场50010        火葬场主管:Brian Douglas Snider

方式:火化并埋葬              地点:埃姆斯市公墓-埃姆斯

                              位置:爱荷华州埃姆斯市

 

此文件为州原始记录的真实准确复印件,按照爱荷华州法第144章颁发。

此复印件如在浮雕边缘无州印章和注册师签名则无效。

此复印件如经改变或没有印制在经批准的安全纸张上则无效。

签发郡:斯托里                       郡注册师:

签发日期:20161229 爱荷华州州长:Terry E. Branstad  副州註冊師:

S005032150C                               表格#588-0328S Rev. 01/2016


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